宛先：｢シニアＳＯＨＯ東京　募集係｣行き
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ＮＰＯ法人　シニアＳＯＨＯ東京　賛助会員登録申込書

当法人の趣旨と目的に賛同し、賛助会員として入会を申し込みます。

1. 法人名：

ふりがな：

2.住所

〒：

住所：

代表電話：

ＦＡＸ：

Ｅ−Mail（あれば）：

ＵＲＬ（あれば）：http://

3.代表者の役職名、お名前：

4. 加入口数：（　　　）口、年会費（　　　　　　）円

5. 連絡担当者の役職、お名前（ふりがな）：

6. 連絡担当者の電話・ＦＡＸ：

7. 連絡担当者のE-mail（あれば）：

8. 法人の業種、主な商品・サービス：

9. その他のご意見をおねがい致します：

10. 会費の振込先

みずほ銀行　神田支店(108)　普通預金　口座番号；8093302

口座名：ＮＰＯ法人　シニアＳＯＨＯ東京